La communication, outil indispensable pour un bon généraliste

D’après vous, quelles sont les compétences d’un bon médecin généraliste ? En santé humaine, la médecine de famille est considérée comme une spécialité dans laquelle les compétences en communication prennent une part importante. Ne faudrait-il pas s’en inspirer pour la profession vétérinaire ?

Dans la définition européenne de la médecine générale – médecine de famille (WONCA, 2002)1, on trouve décrites les onze caractéristiques centrales de cette discipline

  1. Elle est habituellement le premier contact avec le système de soins, permettant un accès ouvert et non limité aux usagers, prenant en compte tous les problèmes de santé, indépendamment de l’âge, du sexe, ou de toutes autres caractéristiques de la personne concernée.
  2. Elle utilise de façon efficiente les ressources du système de santé par la coordination des soins, le travail avec les autres professionnels de soins primaires et la gestion du recours aux autres spécialités, se plaçant si nécessaire en défenseur du patient.
  3. Elle développe une approche centrée sur la personne dans ses dimensions individuelles, familiales, et communautaires.
  4. Elle utilise un mode de consultation spécifique qui construit dans la durée une relation médecin-patient basée sur une communication appropriée.
  5. Elle a la responsabilité d’assurer des soins continus et longitudinaux, selon les besoins du patient.
  6. Elle base sa démarche décisionnelle spécifique sur la prévalence et l’incidence des maladies en soins primaires.
  7. Elle gère simultanément les problèmes de santé aigus et chroniques de chaque patient.
  8. Elle intervient à un stade précoce et indifférencié du développement des maladies, qui pourraient éventuellement requérir une intervention rapide.
  9. Elle favorise la promotion et l’éducation pour la santé par une intervention appropriée et efficace.
  10. Elle a une responsabilité spécifique de santé publique dans la communauté.
  11. Elle répond aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle.

Pour correspondre à ces caractéristiques, six compétences fondamentales sont requises

  1. La gestion des soins de santé primaires (a,b)
  2. Les soins centrés sur la personne (c,d,e)
  3. L’aptitude spécifique à la résolution de problèmes (f,g)
  4. L’approche globale (h,i)
  5. L’orientation communautaire (j)
  6. L’adoption d’un modèle holistique (k)

Ces compétences s’étendent à trois champs d’activité : la démarche et le raisonnement clinique ; la communication avec les patients et la gestion du cabinet médical.

Enfin, trois dimensions spécifiques sont citées pour être centré sur la personne1 :

  1. Contextuelle: utiliser le contexte de la personne, la famille, la communauté et la culture
  2. Comportementale: basée sur les capacités professionnelles du médecin, ses valeurs et son éthique
  3. Scientifique: adopter une approche critique basée sur la recherche et maintenir cette approche par une formation continue et une amélioration de la qualité.

Ainsi, le métier de généraliste est une spécialité à part entière pour laquelle la communication avec le patient prend une place importante. En médecine vétérinaire, alors que les autres spécialités sont maintenant reconnues et valorisées, qu’en est-il du généraliste ?

Ian McWhinney, que certains considèrent comme le père de la médecine de famille, introduit ainsi son ouvrage Textbook of Family Medicine (première édition 1981) :

There are two kinds of textbooks: those that aim to cover a field of knowledge and those that aim to define and conceptualize it. This book is of the second kind 2.

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Textbook of Family Medicine, Ian R. McWhinney et Thomas Freeman, Third Edition, Oxford University Press, 2009

En effet, il cherche à définir ce qu’est la médecine de famille, et son propos est clairement structuré autour des trois champs d’activité cités plus haut.

A mon sens, un bon vétérinaire généraliste a besoin lui aussi de compétences dans ces trois domaines. Pas facile car cela nécessite des qualités humaines très variées. Pendant la formation initiale, l’apprentissage de la démarche et du raisonnement clinique occupe la majeure partie du temps, la gestion du cabinet et la communication étant abordées dans des modules de courte durée, et depuis quelques années seulement3.

Intéressons nous de plus près à la communication avec les patients, car c’est de loin le tiers le plus souvent oublié, ou confondu avec le management. Pour commencer voici quelques extraits librement traduits et analysés à partir du chapitre du Dr Ian McWhinney intitulé « Doctor-Patient Communication ».

Le patient / le propriétaire interprète les anomalies qu’il observe à travers sa propre expérience

Cela peut conduire à des réactions démesurées, dans un sens comme dans l’autre. Par exemple, une personne qui boite depuis toujours sera moins sensible à la boiterie de son chien (ou au contraire beaucoup plus sensible car elle en souffre elle-même au quotidien). Si le niveau d’inquiétude du propriétaire vous semble inapproprié, demandez-vous si vous avez bien identifié le motif réel de consultation. Malgré une boiterie sévère et ancienne, c’est peut-être la masse cutanée toute petite et apparemment bénigne qui a motivé le propriétaire à consulter, suite au décès d’un proche atteint d’un cancer de la peau…

La médecine peut être comparée à une culture à part entière

Elle a ses mots, ses codes, ses rituels… Un patient / un propriétaire qui n’a jamais été en contact avec cette culture, même s’il est très cultivé par ailleurs, n’aura pas les mots pour communiquer ce qu’il observe. Il ne percevra pas non plus le contenu implicite de votre discours (« Il a une urée à 2 g/L …»). Pourtant, pour celui qui baigne dans cette culture, le sens des mots et des phrases est évident. Même avec de la bonne volonté il est difficile d’identifier ce que l’autre ne va pas comprendre. On peut faire l’analogie avec la vie à l’étranger. Il n’est pas facile de savoir réagir de manière appropriée, de comprendre les codes dans une culture qui n’est pas la sienne, même après plusieurs années. Le généraliste peut jouer un rôle d’interprète entre le patient et les spécialistes qu’il consulte, car il connaît mieux la personne dans son contexte et sait comment se faire comprendre.

Un des rôles du généraliste est d’encourager la négociation

Lorsqu’il y a un conflit entre les attentes du corps médical et celles du patient, on recommande au généraliste de faire appel autant que possible à la négociation pour éviter d’aller jusqu’à la confrontation. Pour cela, il faut d’abord qu’il soit clair sur sa position. Ensuite, il lui faudra parfois encourager le patient à interagir pour arriver à une solution qui lui convient. Habitué à être passif dans ses relations avec les médecins, il n’essaiera pas lui-même de s’impliquer et de négocier. Evidemment, dans ce cas il faudra être prêt à faire des concessions. Sur ce sujet, les vétérinaires sont déjà habitués à négocier avec leurs clients : le propriétaire paye les soins et exprime son désaccord sur le plan financier. Mais le refus du devis n’est-il pas une solution de fuite facile pour les propriétaires qui n’adhèrent pas à la proposition de soin ? Ne faudrait-il pas revenir à la négociation de la prise en charge médicale avant de se tourner vers la négociation financière ?

Savoir annoncer une mauvaise nouvelle, savoir gérer un propriétaire mécontent, savoir faire preuve d’empathie et le montrer, voilà autant de sujets passionnants et de compétences qu’il est possible d’entrainer… Alors qu’attendons-nous ?

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1http://www.woncaeurope.org/sites/default/files/documents/WONCA%20definition%20French%20version.pdf
2  « Il existe deux sortes de manuels, ceux qui ont pour but de couvrir un champ de connaissances, et ceux qui visent à le définir et le conceptualiser. Ce livre fait partie de la seconde catégorie. » Dr Ian McWhinney.
3 http://www.vet-alfort.fr/automne_modules_files/pmedia/public/r1783_9_leaflet-chairealfort-a5.pdf
http://www.envt.fr/content/formation-au-management

 

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